Salud y beneficios

Introducción

Las compañías de seguros han librado una larga batalla contra la fraude. El Departamento de Seguros normalmente no ayudará a un asegurado cuando una compañía de seguros ha negado un reclamo. A menudo, el único remedio de un asegurado cuyo reclamo ha sido denegado es una demanda contra la compañía de seguros.

Fuente del derecho

Existen dos fuentes principales de derecho en el litigio de reclamaciones de seguros: el derecho consuetudinario contractual y el Código de Seguros de Illinois, 215 ILCS 5/1 et seq.

Plazos de caducidad

Si bien el plazo de prescripción de un contrato escrito (como las pólizas de seguro) es de diez años, la mayoría de las compañías de seguros acortan el período en el que se puede presentar una demanda insertando una "cláusula de limitación de la demanda" en la póliza para lograr este objetivo. Las disposiciones de la póliza que acortan el tiempo para presentar una demanda son aceptadas por las cortes siempre que el período de tiempo sea razonable. Steel City Nat'l Bank of Chicago v. Aetna Ins. Co., 116 Ill. App. 3d 7 (1er Dist. 1983); véase también Cramer v. Insurance Exchange Agency, 174 Ill. 2d 513, 530 (1996). Revise cuidadosamente la póliza para el período aplicable en el que se puede presentar la demanda. El período de tiempo puede comenzar a contar a partir de la fecha de la pérdida o de la fecha en que se niega el reclamo, dependiendo de lo que establezca la póliza.

Tipos de casos

El caso más común contra una compañía de seguros se refiere a la falta de pago de un reclamo o a los intentos de la compañía de seguros de pagar una cantidad insuficiente para cubrir la pérdida.

En los casos de robo de automóviles, la compañía de seguros puede reclamo que el asegurado no mantuvo el vehículo cerrado o que el asegurado estuvo involucrado en el robo. En los casos de seguro médico, la compañía puede afirmar que la cobertura no estaba vigente en la fecha en que se prestaron los servicios; que el asegurado no cooperó con la compañía; o que el asegurado ocultó o tergiversó su estado de salud. En cada uno de estos casos, la corte deberá determinar si las partes cumplieron con las disposiciones de la póliza de seguro.

Causas de acción

Incumplimiento de contrato

La causa de acción más común contra una compañía de seguros que no paga un reclamo es por incumplimiento de contrato. Las pólizas de seguro son contratos y, por lo tanto, están reguladas por la ley de contratos. Una póliza de seguro es un contrato, y las reglas generales que rigen la interpretación de otros tipos de contratos también se aplican a la interpretación de las pólizas de seguro. Hobbs v. Hartford Insurance Co. del Medio Oeste, 214 Ill. 2d 11, 17 (2005).

Cuando la compañía de seguros no cumple con sus obligaciones en virtud de la póliza, usted tiene derecho a presentar una acción. La queja debe mostrar un contrato válido de seguro contra pérdidas, que el contrato estaba en vigor en el momento de la pérdida, que el demandante está cubierto por los términos de la póliza y debe alegar una pérdida por la ocurrencia del evento o peligro asegurado. 22A Illinois Law and Practice Insurance §484 (2024).

Reconociendo la inequidad inherente en el poder de negociación entre el asegurador y el asegurado, las cortes de Illinois han sostenido que si existe una ambigüedad en un contrato de seguro, se interpretará de la manera más favorable para el asegurado. Véase Squire v. Economy Fire & Casualty Co., 69 Ill. 2d 167 (1977); Bruder v. Country Mutual Insurance Co., 156 Ill. 2d 179, 185 (1993).

Código de seguros

La sección 155 del Código de Seguros de Illinois, ("Sección 155") establece que, cuando el retraso o la falta de pago de la compañía de seguros ha sido "vexatious e irrazonable", el asegurado tiene derecho a recuperar honorarios razonables de abogado, otros costos y una cantidad que no exceda ninguna de las siguientes cantidades: (a) 60% de los daños reales; (b) $60,000; o (c) el exceso de la cantidad que la corte o el jurado determine que el asegurado tiene derecho a recuperar sobre la cantidad que la compañía ofreció pagar. 215 ILCS 5/155.

Solo la corte tendrá discreción para decidir las adjudicaciones con respecto a los asuntos comprendidos en la sección 155 del Código de Seguros. Smith v. State Farm Insurance Companies, Inc., 369 Ill.App.3d 478 (1st Dist. 2006). 

En Smith, el asegurado fue atropellado y lesionado por un conductor que se dio a la fuga, y el asegurado tenía una póliza de seguro de $100,000 para automovilistas sin seguro con State Farm. State Farm se negó a pagar el valor nominal de la póliza, y después de intentos fallidos de llegar a un acuerdo sobre el reclamo, el asegurado solicitó arbitraje. Al concluir el arbitraje, la asegurada presentó una queja contra State Farm en virtud de la sección 155 del Código de Seguros por negarse deliberadamente y de manera vexatoria a evaluar y llegar a un acuerdo adecuadamente sobre sus reclamaciones de automovilista sin seguro. La corte de primera instancia concedió la moción de desestimar de State Farm, sosteniendo que el acuerdo de arbitraje prohibía el reclamo de la sección 155 del asegurado. El asegurado presentó una apelación. La Corte de Apelación sostuvo que una acción de la sección 155 no está cubierta en virtud de arbitraje "por dos razones: (1) la sección 143a(1) define el alcance de las audiencias de arbitraje sobre reclamaciones de automovilistas no asegurados a disputas que cubren reclamaciones cubiertas; y (2) la sección 155 confiere a la corte la facultad discrecional de determinar el laudo.. Smith v. State Farm Insurance Companies, Inc., 369 Ill.App.3d 478 (1st Dist. 2006). La Corte de Apelación revocó la decisión de la corte y devolvió el caso a la corte para que continuara con los procedimientos. Identificación.  

Si la conducta de una compañía de seguros es "vejatoria e irrazonable", debe ser determinada por la corte después de examinar "la totalidad de las circunstancias, incluida la actitud de la compañía de seguros". Buais v. Safeway Insurance Company, 275 Ill.App.3d 587, 593 (1st Dist. 1995); McGee v. State Farm Fire and Casualty Company, 315 Ill. App.3d 673 (2nd Dist. 2000); Norman v. American National Fire Insurance Co., 198 Ill. App 3d 269 (5th Dist. 1990).

En Buais v. Safeway Insurance Company, 275 Ill. App.3d 587 (1st Dist. 1995), el asegurado fue atropellado por un conductor sin seguro; la compañía de seguros se negó a discutir, evaluar o investigar un reclamo donde no había un conflicto legítimo respecto a la cobertura. En cambio, la aseguradora esperó 30 meses desde que ocurrió el accidente hasta que el árbitro tomó su decisión de pagar el reclamo. El asegurado presentó un reclamo afirmando el comportamiento de mala fe del asegurador en virtud de la sección 155 del Código de Seguros, que la corte de primera instancia desestimó. El asegurado presentó una apelación. La Corte de Apelación sostuvo que cuando no hay un conflicto respecto a la cobertura y una compañía de seguros se niega a evaluar, investigar o hablar sobre un reclamo, y la actitud de la compañía de seguros hacia su asegurado es molesta, irritante, exasperante y provocadora, el asegurado tiene derecho a presentar un reclamo en virtud de la sección 155 para obtener alivio. La Corte de Apelación revocó la decisión y devolvió el reclamo de la sección 155 a la corte para que continuara con los procedimientos. Véase también Young v. Allstate Insurance Co., 351 Ill. App.3d 151 (1st Dist. 2004); Millers Mutual Insurance Ass'n of Illinois v. House, 286 Ill. App. 3d 378 (5th Dist. 1997); Green v. International Insurance Co., 238 Ill. App. 3d 929 (2nd Dist. 1992).

En Millers Mutual Insurance Ass'n of Illinois v. House, 286 Ill. App. 3d 378 (5th Dist. 1997), la corte admitió un reclamo en virtud de la sección 155 donde el asegurador no presentó una parte indiscutible de $40,000 de un reclamo para obligar al asegurado a litigar. La corte dictaminó que la falta del asegurador para presentar la parte no controvertida del reclamo fue vexatoria e irrazonable. Pero véase Young v. Allstate Insurance Co., 351 Ill. App.3d 151 (1st Dist. 2004).

Impedimento legal por tergiversación de la cobertura por parte del agente

El impedimento legal se refiere a la confianza en las palabras o la conducta de otra persona, de modo que la persona que confía en esas palabras o conducta cambia su posición y sufre un daño como resultado. Allstate Insurance Co. v. Tucker, 178 Ill. App. 3d 809 (1st Dist. 1989). Para establecer el impedimento legal en un contexto de seguros, el asegurado debe demostrar: (1) que fue engañado por los actos o declaraciones del asegurador o su agente; (2) que el asegurado confió en dichas representaciones; (3) que tal confianza era razonable; y (4) que el detrimento o perjuicio sufrido por el asegurado se basó en la confianza. Id en 811; y Chatham Corporation v. Dann Insurance, 351 Ill. App. 3d 353 (1st Dist. 2004) (citando Dumenric v. Union Oil Company of California, 238 Ill. App. 3d 208 (1st Dist. 1992)).

Ha habido numerosos casos en los que una corte ha determinado que la conducta de una compañía de seguros podría impedirle denegar un reclamo. Vea Lumbermen's Mutual Casualty Company v. Sykes, 384 Ill. App. 3d 207 (1st Dist. 2008); Dumenric v. Union Oil Company of California, 238 Ill. App.3d 208 (1st Dist. 1992); Pekin compañía de seguros v. Adams, 343 Ill. App.3d 272 (4th Dist. 2003); Allstate Insurance Co. v. Tucker 178 Ill. App 3d 809 (1st Dist. 1989); Meier v. Aetna Life & Casualty Standard Fire Insurance., 149 Ill. App. 3d 932 (2º Dist. 1986); Winston v. Trustees of Hotel & Restaurant Employees & Bartenders International Union Welfare Fund, 110 Ill. App. 3d 163 (1st Dist. 1982). 

En Allstate Insurance Co. v. Tucker, 178 Ill. App. 3d 809 (1st Dist. 1989), el asegurado afirmó que el agente de seguros prometió que un vehículo no operativo estaría cubierto en virtud de la póliza si el asegurado notificaba al asegurador dentro de los 60 días de que el vehículo se volviera operativo. El asegurado en Tucker dio aviso a tiempo, pero el asegurador negó el reclamo cuando el vehículo reparado sufrió daños en un accidente. La corte sostuvo que la confianza del asegurado en la declaración del agente podría funcionar como un impedimento legal para impedir la denegación de cobertura por parte del asegurador. 

En Winston v. Trustees of Hotel & Restaurant Employees & Bartenders International Union Welfare Fund, 110 Ill. App. 3d 163 (1st Dist.1982), la corte sostuvo que el asegurador estaba impedido de negar beneficios médicos y de discapacidad extendidos que se establecían claramente en un folleto distribuido a los empleados que describía las disposiciones del plan.

En Pekin Insurance Company. v. Adams, 343 Ill. App.3d 272 (4th Dist. 2003), un agente de seguros entrevistó a un solicitante de seguro de inquilino por teléfono para completar la solicitud.  El agente no preguntó si el asegurado tenía un animal y completó la solicitud para el asegurado indicando que el asegurado no tenía un animal. Luego, el agente destacó las áreas que el asegurado debía completar y envió la solicitud al asegurado para que la firmara. La asegurada no notó la pregunta y el aviso sobre los animales cuando firmó la solicitud y la devolvió a la compañía. Cuando su perro mordió a un niño y la compañía rechazó el reclamo basándose en información errónea en la solicitud, ella argumentó que la conducta del agente impidió la negación. La Corte de Apelación dictaminó que, "cuando un agente llena una solicitud de seguro sin indagar, simplemente presentando la solicitud al asegurado para su firma, las respuestas a las preguntas en la solicitud no serán garantías.. Id. en 280. También se encontró que si un agente ignora la información del solicitante o no busca información del solicitante, el agente (en nombre del asegurador) muestra indiferencia hacia la información. El Corte de Apelación revocó el registro de la decisión de la corte de primera instancia de fallo sumario para la empresa y lo devolvió a la corte de primera instancia para procedimientos adicionales. Véase también Meier v. Aetna Life & Casualty Standard Fire Insur. Co., 149 Ill. App. 3d 932 (2nd Dist. 1986) (la oferta de los agentes de seguros de vender una póliza de valor declarado de $5,000 impidió que la compañía de seguros pagara menos de $5,000); pero véase Young v. Allstate Insurance Co., 351 Ill. App.3d 151 (1st Dist. 2004) (la corte falla en contra del reclamo de impedimento legal).

Otras causas de acción

En Cramer v. Insurance Exchange Agency, 174 Ill. 2d 513 (1996), la Corte Suprema de Illinois sostuvo que no hay derecho de acción en Illinois por la conducta de mala fe de un asegurador, excepto en virtud del Código de Seguros de Illinois. La corte en Cramer declaró que la conducta de un asegurador "puede dar lugar a . . . una acción de agravio separada e independiente" donde se alega más que meras acusaciones de mala fe y conducta irrazonable. Id en 527. Esto deja abierta la posibilidad de acciones por fraude de derecho consuetudinario o reclamos de la ley de fraude al consumidor contra las compañías de seguros. Véase, por ejemplo, personas mayores v. Coronet Insurance Co., 201 Ill. App. 3d 733 (1st Dist. 1990). Young v. Allstate Insurance Co., 351 Ill. App.3d 151 (1st Dist. 2004) (la corte falla en contra de permitir un reclamo de la ley de fraude al consumidor). 

Reclamaciones de seguro de automóvil

Las personas pueden presentar una demanda relacionada con las reclamaciones de seguros de automóviles. Esto puede suceder cuando la compañía de seguros se niega a pagar un reclamo que usted cree que debería estar cubierto.

Reclamaciones de seguro médico

Plan de seguro médico privado

Las personas que compran seguro médico por su cuenta, y no en virtud de un plan de beneficios del empleador, pueden demandar a la compañía de seguros en virtud de las teorías discutidas aquí en "Causas de acción".

Planes de seguro médico para el empleo

Las reclamaciones que surjan en virtud de un plan de salud patrocinado por el empleador se rigen por la ley de seguridad de los ingresos de jubilación de los empleados ("ERISA"), 29 U.S.C. §1001 et seq. Al promulgar la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA), el Congreso prevaleció sobre las reclamaciones estatales contra los planes de salud de los empleados, con ciertas excepciones. En cambio, un reclamo por falta de pago contra un plan de salud del empleado debe alegarse como un reclamo de ERISA; se establece un derecho de acción privado en 29 U.S.C. §1132(a)(1)(B), mientras que §1132(g)(1) permite los honorarios de abogado a la parte vencedora. La Corte Suprema ha determinado que el Congreso tenía la intención de que ERISA fuera el único medio para las acciones que afirman el procesamiento inadecuado o las denegaciones de los beneficios del plan ERISA. Pilot Life Insurance Company v. Dedeaux, 481 U.S. 41 (1987).

La Corte Suprema, en Firestone Tire & Rubber Co. v. Bruch, 489 U.S.101 (1989), sostuvo que una corte que niega una denegación de beneficios en virtud de un plan ERISA debe aplicar un estándar "de novo" a menos que el plan de salud otorgue al administrador autoridad discrecional para determinar la elegibilidad administrativa para los beneficios o para interpretar los términos del plan. En este caso, la corte debe aplicar un estándar de "arbitrariedad y capricho" o "abuso de discreción". Siempre que un documento del plan otorgue al administrador autoridad discrecional para otorgar o denegar reclamos, una corte generalmente aplicará un estándar de revisión deferente, arbitrario y caprichoso, a menos que haya un conflicto de intereses en el que el administrador del plan sea tanto el evaluador como el pagador de los reclamos de beneficios, o cuando el administrador no siguió los procedimientos administrativos para denegar el reclamo. 

Notas

(1) Las cortes generalmente han sostenido que las reclamaciones de la ley estatal por incumplimiento de contrato o tergiversación en relación con un plan de ERISA están preemptadas por ERISA. Pohl v. Natl. Benefits Consultants, 956 F.2d 126 (7.º Cir. 1992); Perkins v. Time Insurance Co., 898 F2d 470 (5.º Cir. 1990). Sin embargo, en Perkins, el Quinto Circuito determinó que ERISA no impediría una acción legal que buscara responsabilizar personalmente a un agente de seguros por los daños que resulten de sus propias tergiversaciones. Ciertas reclamaciones contra compañías de seguros en virtud del Código de Seguros (215 ILCS 5/155) también se han considerado como preemptadas por ERISA. Dobner v. Health Care Service Corporation, No. 01 C 7968, 2002 WL 1348910 a *4-5 (N.D. Ill. 19 de 2002).

(2) ERISA, en 29 U.S.C. §1133, establece requisitos procesales mínimos cuando un administrador de planes de salud niega un reclamo. Los casos del Séptimo Circuito sostienen que un empleado generalmente debe agotar sus recursos en virtud del plan de salud antes de presentar una demanda. Para calificar para una excepción bajo el requisito de agotamiento, un empleado debe demostrar que una apelación adicional es inútil y que el reclamo será denegado en la apelación. Zhou v. tutor Life Ins. Co. of America, 295 F.3d 677 (7th Cir. 2002). La decisión sobre si se requerirá o no el agotamiento queda a discreción de la corte. Gallegos v. Mt. Sinai Medical Center, 210 F.3d 803 (7th Cir. 2000).

(3) No existe un plazo de prescripción en ERISA, por lo que las cortes considerarían el período de prescripción estatal más apropiado. Sin embargo, el plan de beneficios del seguro médico puede incluir una disposición que establezca un plazo para presentar una demanda.

(4) En la medida en que un asegurador se niegue a cubrir un tratamiento específico porque el empleador no realizó los pagos de la prima a tiempo o como estaba contractualmente obligado, o debido a alguna otra acción indebida del empleador, el asegurado generalmente debe presentar una demanda contra el empleador en lugar de contra la compañía de seguros.