Salud y beneficios

El financiamiento de la residencia de ancianos y la atención a largo plazo pueden ser costosos. Los métodos de pago pueden resultar confusos. Este artículo ofrece una visión general de la ley en Illinois y responde a algunas preguntas frecuentes.

Centro de atención a largo plazo

Un centro de atención a largo plazo es una instalación de enfermería especializada o una instalación de enfermería intermedia. No es una instalación de vivienda de apoyo, una instalación de vida asistida ni ningún otro arreglo de vivienda compartida. Usaremos "residencia de ancianos" y "centro de atención a largo plazo" indistintamente en esta sección. 

Residencias de ancianos y pago privado

Algunas personas pueden pagar los costos mensuales de la residencia de ancianos con sus ahorros, ingreso o fondos de la venta de su casa u otros bienes. Esto se llama "pago privado". Cada residencia de ancianos tiene unos honorarios diarios establecidos para los residentes de "pago privado". Esto debe indicarse en el contrato de la residencia de ancianos. 

Los hogares de ancianos no pueden solicitar ni exigir a un miembro de la familia u otra persona que garantice el pago. Si un residente no es mentalmente competente para firmar un acuerdo, la residencia de ancianos puede exigir que un representante del residente firme. Un representante de un residente es alguien que tiene acceso legal a los ingresos o recursos del residente para pagar por la atención. El representante firma en nombre del residente, y solo el residente es responsable financieramente. 

Lea atentamente antes de firmar un contrato de residencia de ancianos. Sepa a qué se está comprometiendo. No firme si el acuerdo hace que alguien además del residente sea responsable del pago y esa no es su intención. 

El contrato debe indicar qué servicios están incluidos en el costo diario y cuáles no. Muchos residentes comienzan como residentes que pagan de su bolsillo, pero necesitan asistencia financiera más adelante. 

¿Cuándo Medicare paga por la residencia de ancianos?

En algunos casos, Medicare Parte A pagará hasta 100 días de atención especializada en una residencia de ancianos por cada "período de enfermedad". Un "período de enfermedad" comienza el primer día en que una persona recibe atención a nivel hospitalario. Termina 60 días después del último día en que recibieron atención hospitalaria o atención especializada en una instalación de enfermería. Medicare pagará el costo total de la estadía en una cama Medicare durante los primeros 20 días. Después de eso, Medicare paga los próximos 21-100 días, pero usted será responsable de un copago.  

Medicare paga la atención en una residencia de ancianos solo después de que un paciente haya estado al menos tres días consecutivos como paciente interno en el hospital y necesite atención especializada. Los pacientes que permanecen en observación son pacientes externos. El tiempo que se pasa como paciente ambulatorio no cuenta para el requisito de 3 días.

La atención especializada incluye servicios prestados por o en virtud de la supervisión directa del personal de una residencia de ancianos o de terapia.

Medicaid y hogares de cuidado

Medicaid es un programa estatal y federal, administrado por el Departamento de Servicios de Salud y Familia de Illinois (DHFS). Cubre la atención en instalaciones de enfermería especializada y en instalaciones de cuidados intermedios. Un médico debe confirmar que el residente necesita este nivel de atención. El residente debe ser elegible para recibir beneficios basados en sus ingresos y bienes. Se requiere que el residente presente una solicitud detallada que muestre todos los bienes e ingresos. También deben proporcionar ciertos documentos para verificar sus finanzas. Luego se puede determinar la elegibilidad.

¿Todos los hogares de cuidado de ancianos aceptan Medicaid?

No. Muchas instalaciones están certificadas para aceptar pacientes Medicaid. Otros eligen no aceptar Medicaid. Esto se debe a que el monto pagado por día es menor que el monto pagado por los residentes que pagan de forma privada. La residencia de ancianos que elija mantendrá a un residente cuya fuente de financiamiento cambie de pago privado o Medicare a Medicaid, si esto puede ocurrir en su situación. A muchos residentes les resulta traumático ser trasladados de una residencia de ancianos a otra una vez que se han adaptado a una rutina y se han familiarizado con el personal.

Está prohibida la discriminación contra los beneficiarios de Medicaid. Sin embargo, una residencia de ancianos que acepta beneficiarios de Medicaid puede limitar el número de Medicaid camas disponibles. Incluso si le han informado que la instalación acepta Medicaid, es posible que no haya una cama Medicaid disponible. Si sabe que necesitará uno en el futuro, avise a la residencia de ancianos con suficiente antelación. De esta manera, pueden planear tener una cama disponible.  

¿Qué gastos cubre Medicaid?

Medicaid cubre todos los gastos de atención en una residencia de ancianos. Esto incluye alojamiento y alimentación, supervisión y control, lavandería, servicios de limpieza, así como equipos y suministros. No se le debe cobrar por:

• Sillas de ruedas, andadores u otro equipo médico,
• Suministros médicos,
• Toallas, fundas de colchón o cojines,
• Pilas para audiencias,
• Champú, desodorante, maquinillas de afeitar, cepillos de dientes y otros artículos de cuidado personal, o
• Aspirina, vitaminas y algunos medicamentos sin receta.

Esta no es una lista completa de los elementos cubiertos. Si tiene alguna pregunta sobre lo que está o no cubierto por Medicaid, llame a su defensor del pueblo de atención a largo plazo o a su Agencia local para la vejez. Su contrato de residencia de ancianos debe especificar los artículos que tienen un costo adicional. Esto puede incluir servicios de belleza, cargos de teléfono y de cable.

¿Quién puede ser elegible para recibir atención a largo plazo Medicaid?

Si usted es residente de Illinois, ciudadano de los Estados Unidos (o un determinado extranjero calificado) y tiene bienes e ingresos por debajo de los límites permitidos, puede ser elegible.

Un activo es cualquier efectivo, propiedad personal o bienes inmuebles que posea una persona. Si tiene el derecho de vender y usar ese activo, usted es el propietario.

Los ingresos incluyen todo el dinero que recibe, ya sea ganado o no ganado. Esto incluye el Seguro Social, las pensiones y los beneficios para veteranos.

¿Cómo se cuentan los bienes al solicitar asistencia médica?

Todos los bienes que posee un solicitante y su pareja, si tiene una, deben informarse en la solicitud. Medicaid se basa en la necesidad económica. Todos los bienes indultados deben usarse para pagar la atención antes de que comience Medicaid. Los "activos exentos" no necesitan ser vendidos y gastados antes de que un solicitante sea elegible.

Ejemplos de bienes indultados incluyen:

• El hogar del residente si planea regresar a él o si una pareja o hijo dependiente reside allí,
• Ropa, muebles y artículos del hogar,
• Un automóvil si es utilizado por un residente, pareja o dependiente,  
• $2,000 total en todos los demás bienes, como cuentas bancarias, certificados de depósito,
• $1,500 en valor en efectivo de pólizas de seguro de vida y fondos de entierro,
• Parcela de entierro y equipo, y
• Ciertos fideicomisos (pídale consejo a un abogado sobre si un fondo indultar).

La mayoría de sus otros bienes deben usarse antes de que usted sea elegible para Medicaid. No será elegible si regala sus bienes sin recibir el valor justo de mercado.

¿Qué sucede cuando una pareja vive en una residencia de ancianos y la otra no?

Las reglas para parejas casadas permiten que la pareja que no solicita servicios conserve algunos bienes e ingresos indultados. Estas se conocen como reglas o protecciones de "empobrecimiento conyugal". Esto es para que la pareja en la comunidad no caiga en la pobreza. Más información en el sitio web de Medicaid.

¿En qué momento se valoran los bienes para Medicaid?

Los bienes se valoran durante la determinación de elegibilidad. Se revisarán todas las transferencias de bienes e ingresos realizadas dentro de los 60 meses (5 años) de la fecha de solicitud. Una transferencia ocurre cuando una persona compra, vende, regala o cambia la forma en que se mantienen los bienes. 

Si transfirió bienes dentro de los cinco años posteriores a la fecha de la solicitud y no recibió el valor justo de mercado, es posible que tenga un período de sanción. No será elegible para recibir Medicaid durante el período de sanción. La duración de la sanción depende del valor justo de mercado del activo y del costo de pago privado de la residencia de ancianos. El valor justo de mercado es el valor del activo en el mercado abierto en el momento de la transferencia. 

Ejemplo: Si Helen transfiere el título de su casa a una nieta como regalo dos años antes de solicitar el Medicaid para cuidado a largo plazo, es posible que no sea elegible durante un tiempo. La cantidad de tiempo dependerá del costo de pago privado de la residencia de ancianos y del valor justo de mercado de la casa que ella regaló. Si la residencia de ancianos cobra $6,000 al mes por pago privado y el valor justo de mercado de la residencia fue de $60,000, el período de sanción será de 10 meses. Si Helen es elegible en la fecha en que ingresó a la residencia de ancianos, no recibirá asistencia durante los primeros 10 meses. 

¿Existen transferencias permitidas?

Sí. Algunas transferencias por un valor inferior al valor justo de mercado no afectarán la elegibilidad. Esto incluye: 

• La casa de un solicitante transferida a ciertas personas,
• Donaciones caritativas y regalos a miembros de la familia que sean consistentes con regalos anteriores, y
• Transferencias involuntarias debido a bancarrota, robo, abuso de personas mayores, muerte de la pareja o porque la persona era mentalmente incapaz de manejar sus asuntos. 

El hogar de un solicitante puede ser transferido a:

• Una pareja,
• Un hijo adulto dependiente, ciego o discapacitado,
• Un hermano con un interés en la propiedad que vivió en la residencia de ancianos durante al menos un año antes de que el solicitante ingresara a la residencia de ancianos, o
• Un niño que ha vivido en la residencia de ancianos continuamente durante al menos 2 años antes de la admisión de los padres a la residencia de ancianos. Esto se aplica si el niño proporcionó cuidado que impidió una admisión anterior en una residencia de ancianos.

El pago a un miembro de la familia o amigo por proporcionar vivienda, cuidado o servicios se considerará una transferencia no permitida a menos que esté respaldado por documentación escrita realizada antes de que se proporcionaran la vivienda, el cuidado o los servicios. 

Ejemplo: Mary vivió con su hija durante 4 años antes de ser admitida en una residencia de ancianos. Mary hizo cheques a su hija por montos entre $100 y $500 en diferentes momentos durante esos 4 años. El monto total de los cheques fue $6,000. No había documentación escrita que especificara la razón por la que Mary le daba los cheques a su hija. A pesar del testimonio de Mary y su hija de que los cheques eran para ayudar con los gastos del hogar, se impuso un período de sanción de $6,000.

¿Cuánto ingreso puede conservar un residente de una residencia de ancianos?

Un residente que recibe Medicaid puede conservar una pequeña parte de su ingreso. Esto se llama la Asignación para Necesidades Personales (PNA). La cantidad cambia de vez en cuando. El monto actual se puede encontrar en el sitio web de IDHS. 

Se pueden hacer deducciones de los ingresos que van a la residencia de ancianos. Estos pueden ser para: 

• Hijos dependientes, 
• Mantener un hogar si el residente espera regresar a su hogar dentro de seis meses y no hay cónyuge no institucionalizado, 
• Medicare y otras primas de seguro médico,
• Gastos médicos incurridos, o
• Un cónyuge no institucionalizado.

¿Cuánto ingreso puede mantener un cónyuge no institucionalizado?

Una pareja en la comunidad puede conservar su único ingreso. Más información en Medicaid.gov.

¿DHFS busca el reembolso?

Hay dos maneras en que el DHFS puede intentar recuperar el dinero que ha pagado por la atención en una residencia de ancianos. Puede reclamar el patrimonio del proceso de sucesión de un destinatario de Medicaid fallecido o de su pareja. El DHFS también puede presentar un gravamen sobre inmuebles propiedad de una persona que ha sido residente de una residencia de ancianos durante al menos 120 días. El gravamen se puede hacer cumplir cuando hay una transferencia de bienes, el residente fallece o se detecta fraude.

Asistencia para veteranos y hogares de cuidado

Los veteranos pueden calificar para los beneficios de atención médica del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) o una pensión para veteranos en tiempos de guerra. Estos se pueden usar para ayudar con el pago de la residencia de ancianos. Hay 5 hogares de ancianos para veteranos en Illinois que notificar solo a veteranos. Tienen un límite bajo en el costo mensual de los servicios. Se puede encontrar más información en el sitio web de Illinois.