Salud y beneficios

¿Qué es la "facturación inesperada"?  

Algunos proveedores de atención médica forman parte de la red de su plan de salud. Estos proveedores se llaman "proveedores de la red" o "proveedores participantes". Por lo general, los proveedores de la red aceptan un monto específico por los servicios. El proveedor de la red solo puede facturarle la diferencia entre: 

• la cantidad acordada, y  
• La cantidad que paga su plan.

Algunos proveedores de atención médica no forman parte de la red de su plan de salud. Estos proveedores se llaman "proveedores fuera de la red" o "proveedores no participantes". Los proveedores fuera de la red no aceptan un monto específico por los servicios. La cantidad que pagará su plan de atención médica suele ser limitada. El proveedor puede facturarle el monto total de la diferencia entre:

• el monto que cobra el proveedor, y  
• La cantidad que paga su plan.

Esto a veces se llama "facturación de saldo" o "facturación inesperada".

La Ley Sin Sorpresas se convirtió en ley en 2022 para ayudar a prevenir ciertos tipos de facturación sorpresa. Antes de la ley federal Sin Sorpresas, usted podría haber recibido una factura sorpresa si recibía servicios médicos de un proveedor fuera de la red. Esto es cierto incluso si: 

• usted no sabía, o no tendría ninguna razón para saber, que los servicios eran de un proveedor fuera de la red, o 
• No puede evitar recibir servicios de un proveedor fuera de la red, como en una emergencia.  

Muchos estados, incluido Illinois, también han aprobado leyes que protegen contra la facturación inesperada.  

¿La facturación sorpresa se aplica a los pacientes Medicare y Medicaid?

No. Si usted está cubierto por Medicare o Medicaid, ya está protegido contra la "facturación sorpresa".  

¿Qué cubre la ley federal Sin Sorpresas?

En virtud de la Ley Sin Sorpresas, usted tiene algunas protecciones si su cobertura médica es a través de su empleador, el mercado de seguros médicos o ciertos planes médicos individuales. La ley federal prohíbe:

• Facturas inesperadas para la mayoría de los servicios de emergencia. Cubre la situación en la que usted recibe servicios de un proveedor fuera de la red sin aprobación previa. La ley también protege contra la facturación sorpresa por parte de servicios de ambulancia aérea fuera de la red. 
• Facturación de saldo fuera de la red para la mayoría de los servicios de emergencia y algunos servicios que no son de emergencia. Por ejemplo, prohíbe el coseguro o los copagos fuera de la red. No se le puede cobrar más que el costo compartido de la red por estos servicios.
• Cargos fuera de la red y facturas de saldo por ciertos servicios adicionales (como anestesiología o radiología) proporcionados por proveedores fuera de la red como parte de la visita de un paciente a una instalación dentro de la red.

Además, la ley federal requiere que los proveedores y centros de atención médica le entreguen un aviso fácil de entender que explique:

• Sus protecciones de facturación,
• A quién contactar si tiene preocupaciones de que un proveedor o una instalación haya violado las protecciones, y 
• Se requiere el consentimiento del paciente para renunciar a las protecciones de facturación (es decir, debe recibir un aviso y dar su consentimiento para que un proveedor fuera de la red le facture el saldo).

Planes que no están obligados a ofrecer servicios

A pesar de que la mayoría de los planes de salud grupales e individuales del empleador ofrecen servicios que están protegidos por la ley Sin Sorpresas, generalmente no se requiere que un plan proporcione esos servicios.  La ley Sin Sorpresas se aplica si un plan proporciona los servicios aplicables.

Ley de No Sorpresas de Illinois

Illinois también tiene una ley Sin Sorpresas. En virtud de la ley de Illinois, no se le pueden cobrar gastos de bolsillo más altos de los que se le habrían cobrado por los servicios cubiertos de médicos o proveedores dentro de la red. Además, el proveedor fuera de la red no debe enviarle una factura. 

La ley Sin Sorpresas de Illinois no anula la ley federal Sin Sorpresas. En cambio, complementa la ley federal y proporciona amplias protecciones para las personas. 

¿Qué debo hacer si no tengo seguro?

Si no tiene seguro, en la mayoría de los casos, estas reglas aseguran que pueda obtener una estimación de buena fe de cuánto costará su testamento antes de recibirla. Más información sobre las reglas de la ley federal y estatal. 

¿Qué debo hacer si quiero denunciar una violación de la ley Sin Sorpresas?

Si usted cree que se le ha facturado incorrectamente, puede ponerse en contacto con:
Centro de ayuda federal de No Sorpresas en: 1-800-985-3059
Departamento de Seguros de Illinois Oficina de Seguro Médico del Consumidor
320 Calle Oeste de Washington
Springfield, IL 62767
Llamada gratuita: 877-527-9431
TDD: 866-323-5321
Fax: 217-558-2083