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Usted tiene el derecho de Presentar una Apelación si se determina que no está calificado para participar en el programa Medicare. También puede presentar una apelación si cree que Medicare no ha pagado la cantidad correcta por las Notificaciones, o si se le ha negado la cobertura para una Notificación en particular.
Presentar una Apelación
Sus derechos de Apelación se explican en el reverso del Medicare Summary Notice (MSN). Usted recibe este Aviso cada 4 meses de la empresa que se encarga de la facturación de Medicare.
El MSN enumerará todos los servicios y artículos que se facturaron a Medicare durante el período de 4 meses y si Medicare los pagó. La última página del MSN también le informará por qué Medicare no pagará por un artículo o Notificación y cómo Presentar una Apelación. Si Presentar una Apelación, pídale a su médico o proveedor de atención médica cualquier información que pueda ayudarle con su caso.
Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, como una HMO o una PPO, se explican sus derechos de Apelación en los materiales de su plan.
Hay 5 pasos en el proceso de apelaciones de la Parte A y la Parte B:
- Redeterminación por parte de la empresa que maneja las facturas de Medicare,
- Reconsideración por parte de un Contratista Independiente calificado (QIC),
- Audiencia por un juez administrativo (ALJ),
- Revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC), y
- Revisión de la Corte de distrito Federal.
Su MSN le informa si Medicare ha pagado su demanda médica o la ha negado. Esta es la determinación inicial, que realizan las personas de la empresa que maneja la facturación de Medicare.
Si no está de acuerdo con esta determinación, puede solicitar una reconsideración. Una redeterminación es cuando se revisa la demanda. La decisión de revisión la toman personas que no realizaron la determinación inicial.
Debe presentar una solicitud de redeterminación dentro de los 120 días a partir de la fecha en que recibió el MSN. La fecha límite de la solicitud también se indicará en un cuadro en la última página del MSN. En la mayoría de los casos, la compañía que maneja la facturación de Medicare puede enviarle una decisión por escrito dentro de los 60 días después de recibir su solicitud.
Puede solicitar una redeterminación de una de 3 maneras:
- Siga las instrucciones en su MSN,
- Rodee los elementos con los que no está de acuerdo,
- Explique por qué no está de acuerdo,
- Escriba su nombre, número de teléfono y número de Medicare en el MSN,
- Firmar,
- Guarde una copia para sus registros y
- Envíelo a la empresa que se encarga de la facturación de Medicare. La empresa se menciona en la Apelación sección de la MSN.
- Utilice el Formulario de solicitud de redeterminación de Medicare y envíelo a la compañía que maneja la facturación de Medicare, o
- Envíe una carta a la empresa que se encarga de sus facturas de Medicare. Su carta debe incluir:
- Su nombre,
- Su número de Medicare, que se encuentra en su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul,
- Una explicación de por qué no está de acuerdo con la determinación inicial,
- Las fechas de Notificación y/o artículos que usted cree que deben estar cubiertos, y
- Su firma o el nombre y la firma de su representante designado, si usted tiene uno. Puede usar un formulario de nombramiento de representante si usted tiene uno.
Independientemente de cómo solicite una redeterminación, debe enviarla a la empresa que se encarga de la facturación de Medicare. Esta empresa se encuentra en su MSN. También debe enviar cualquier documento que considere que pueda ayudar a su caso.
Por ejemplo, usted debe incluir copias de:
- Facturas médicas,
- MSN relacionados, y
- Información recibida de su médico.
Es posible que desee incluir su número de Medicare en todos sus documentos para la redeterminación y conservar una copia para sus registros.
Si no está satisfecho con la decisión de redeterminación, llamada Medicare Redetermination Notice, puede solicitar una reconsideración.
Un contratista independiente calificado (QIC) tomará la decisión de reconsideración. Este QIC no participó en la nueva determinación. Debe Presentar la solicitud de reconsideración dentro de los 180 días a partir de la fecha en que recibió el Aviso de redeterminación.
Su Aviso de redeterminación tendrá información detallada sobre cómo Presentar una reconsideración. En la mayoría de los casos, el QIC le enviará una revisión por escrito dentro de los 60 días de recibir su solicitud. Si el QIC no puede emitir una decisión en 60 días, usted puede solicitar pasar al siguiente nivel de apelación.
Puede solicitar una reconsideración de una de las 2 maneras:
- Utilice el Formulario de Solicitud de Reconsideración de Medicare, al QIC, o
- Envíe una carta al QIC que se encargará de su revisión.
Su carta debe incluir lo siguiente:
- Su nombre,
- Su número de Medicare que se encuentra en su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare,
- La razón específica por la que usted está solicitando una reconsideración,
- Las fechas de Notificación y/o los artículos que usted cree que deben ser cubiertos,
- El nombre de la compañía que realizó la redeterminación, que puede encontrar en el MSN y en el Aviso de Redeterminación de Medicare, y
- Su firma o el nombre y la firma de su representante designado, si usted tiene uno. Puede obtener un formulario de nombramiento de representante si usted tiene uno.
La solicitud de reconsideración debe explicar claramente por qué no está de acuerdo con la redeterminación. Envíe una copia del Aviso de Redeterminación de Medicare junto con su solicitud de reconsideración al QIC. También debe enviar con su solicitud de reconsideración cualquier documento que considere que pueda ayudar a su caso. Si envía informes después de que se haya presentado la solicitud de reconsideración, puede que el QIC tarde más en tomar una decisión. Además, puede que desee conservar una copia de su solicitud para sus registros.
Si no está satisfecho con la decisión de reconsideración del QIC, puede Apelación a un ALJ a través de la Oficina de Medicare de Audiencias y Apelaciones (OMHA). Debe Presentar la solicitud de Audiencia ante un juez de derecho administrativo dentro de los 60 días de recibir la decisión de reconsideración.
Para obtener una audiencia, debe haber un conflicto que involucre al menos $180. En la carta de reconsideración, el QIC proporcionará una declaración sobre si su caso cumple con este requisito. Sin embargo, corresponde al juez administrativo (ALJ) tomar la decisión final.
Puede solicitar una Audiencia del ALJ de una de las 2 maneras:
- Llene una "Solicitud de Audiencia Medicare por un ALJ" o una carta escrita y envíela por correo a la dirección de OMHA que figura en el Aviso de reconsideración del QIC, o
- Presentar una Apelación en línea a través del Sitio web de OMHA. Para presentar una Apelación en línea, debe registrarse para obtener una cuenta.
Si desea que el ALJ tome una decisión basada en la información de sus registros de Apelación sin tener una Audiencia, también puede presentar una exención de Derecho a una Audiencia del ALJ o una carta escrita que indique que no desea comparecer ante un ALJ. Esto no garantiza que no haya Audiencia. Si el ALJ cree que se necesita una Audiencia para decidir su caso, habrá una Audiencia.
Por lo general, el ALJ le enviará una decisión por escrito dentro de los 90 días de recibir su solicitud. Si el ALJ no puede emitir una decisión a tiempo, usted puede pedirle al ALJ que pase al siguiente nivel de apelación.
Si necesita ayuda para presentar una Apelación ante un ALJ, llame al (800) Medicare o al (800) 633-4227, o llame a su oficina local de servicios legales. Los usuarios de TTY deben llamar al (877) 486-2048.
Si no está de acuerdo con la decisión del ALJ, puede presentar una apelación ante el MAC. Esta Apelación sería una solicitud de revisión de la decisión del ALJ Medicare.
Debe presentar una Solicitud de revisión de la decisión de Medicare del ALJ o una carta escrita dentro de los 60 días a partir de que reciba la decisión del ALJ. La solicitud puede ser presentada por:
- Envíe por fax a (202) 565-0227, o
- Por correo a:
Departamento de Salud y Servicios Humanos
Junta de Apelaciones Departamental Consejo de Apelaciones Medicare, MS 6127
Edificio Cohen, sala G-644 330 Independence Ave., S.W.
Washington, D.C. 20201.
Por lo general, el MAC le enviará una decisión por escrito dentro de los 90 días de recibir su solicitud. Si el MAC no puede emitir una decisión en 90 días, usted puede pedirle al MAC que pase al siguiente nivel de apelación.
Consulte la decisión del ALJ para obtener instrucciones sobre cómo presentar una solicitud de revisión de MAC.
Si no está de acuerdo con la decisión del MAC, puede presentar una apelación en la corte de distrito de EE. UU. Consulte la decisión del MAC para obtener instrucciones sobre cómo solicitar la revisión de la corte de distrito. La demanda en su apelación debe:
- Involucre un conflicto de al menos $1,840, y
- Se debe presentar en la Corte de distrito dentro de los 60 días a partir de la recepción de la decisión del MAC.
En la Corte federal, un juez revisará su caso para determinar si el MAC consideró de manera justa todas las pruebas y aplicó correctamente la ley.
No se le permite presentar nuevas pruebas en este momento, pero puede presentar un argumento por escrito en apoyo del caso.
El juez puede aprobar su demanda, negar, o devolverla. La devolución significa que su caso se envía de nuevo al ALJ para otra Audiencia que sigue las instrucciones del juez.
Más información sobre Ir a la corte.
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