Salud y beneficios

Generalmente, las personas de 65 años o más son elegibles para la Parte A de Medicare sin prima, si son elegibles o reciben beneficios de jubilación o supervivencia de la Seguridad Social. Esto suele requerir más de 40 trimestres de empleo, en los que alguien pagó impuestos de Medicare.

Las personas menores de 65 años son elegibles para Medicare sin primas si:

• Tiene derecho a recibir Seguro Social por Discapacidad Un programa federal que otorga dinero a personas que no pueden trabajar debido a una discapacidad (SSDI) o beneficios de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios por discapacidad Una discapacidad sustancial que limita funcionalmente a una persona en la realización de actividades importantes de la vida, como caminar, levantar, ver o aprender. durante al menos 24 meses,
• Tiene esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig), o
• Tienen enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).

Una persona también puede calificar para Medicare sin prima si es el cónyuge o el hijo de un trabajador calificado. Los cónyuges supervivientes y los hijos de trabajadores calificados fallecidos también pueden ser elegibles.

Pueden inscribirse en Medicare Parte A y pagar una prima mensual. Una persona puede inscribirse con una prima mensual si:

• Tiene más de 65 años y es ciudadano estadounidense o residente permanente legal (LPR o titular de green card) que ha estado presente en los Estados Unidos durante al menos cinco años, o
• Es una persona con discapacidad que dejó de recibir SSDI debido a su ingreso laboral.

Para 2026, el costo de la prima es $565 al mes para las personas que tienen menos de 30 trimestres de empleo cubierto por Medicare. El precio es $311 al mes para las personas que tienen de 30 a 39 trimestres de empleo cubierto por Medicare. Un trimestre son tres meses en un año.

Los servicios cubiertos incluyen:

• atención hospitalaria para pacientes internados, incluida la atención psiquiátrica,
• Atención en un centro de enfermería especializada,
• cuidado de enfermos terminales, y
• Algunos cuidados de salud domiciliarios, como fisioterapia, terapia ocupacional y servicio social médico.

Más información sobre los servicios de atención domiciliaria cubiertos en el sitio web de Medicare.  Algunos cuidados de salud a domicilio también están cubiertos bajo la Parte B.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emiten Medicare & You. Tiene un resumen exhaustivo de los servicios cubiertos.

Los beneficiarios de Medicaid no necesitan presentar una reclamación para la cobertura de un servicio cubierto por la Parte A. El hospital, la residencia de ancianos u otro proveedor presenta la demanda.

Después de presentar la demanda, el paciente recibirá un Aviso de Beneficios que explica cuánto se ha pagado. Les indicará la cantidad que usted debe pagar, si es que hay alguna.

Un período de beneficio es el tiempo que una persona pasa en un hospital como paciente internado o en un centro de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios comienza el día en que una persona ingresa en el hospital como paciente hospitalizado o en un SNF. Termina cuando ha estado fuera del hospital o de la SNF durante 60 días consecutivos. Un nuevo periodo de beneficios comienza después de que termine el anterior y la persona sea admitida en un hospital.

No hay límite en la cantidad de períodos de prestación que puede tener una persona. La parte A solo pagará hasta 90 días de atención hospitalaria para pacientes internados durante un único período de beneficios. Los beneficiarios de Medicare Parte A tienen 60 días de reserva vitalicia que pueden utilizarse para cubrir días más allá del 90 día.

Si el tratamiento de una enfermedad o lesión es médicamente necesario, Medicare cubre los costos del hospital. Sin embargo, la estancia en el hospital debe ser médicamente necesaria.

Durante los primeros 60 días de una estancia hospitalaria, Medicare paga la totalidad de los costos. En 2026, el beneficiario de la Parte A debe pagar un deducible de 1,736 $ en 2026 y no tiene coaseguro durante los días 1 - 60 de cada período de prestación.

Durante el 61 al 90 día, debe pagar una cantidad de coseguro. A partir del 2026, esta cantidad es de 434 $ por día. Para cualquier día de reserva vitalicio que se utilice más allá del 90 día, el monto del coseguro es mayor. A partir del 2026, esa cantidad es de 868 $ al día. A menos que alguien tenga un seguro suplementario, será responsable de todos los costos más allá de sus días de reserva vitalicia.

La parte A paga por los siguientes elementos:

• Una habitación semiprivada,
• Comidas,
• Servicios regulares de enfermería y rehabilitación,
• Medicamentos y suministros médicos administrados durante la estancia en el hospital,
• Pruebas de laboratorio,
• Rayos X,
• Salas de operaciones y de recuperación,
• Cuidados intensivos y
• Otros servicios médicamente necesarios proporcionados durante la hospitalización.

Medicare no cubre:

• Artículos de conveniencia personal,
• Uso del teléfono o deber privado Una obligación legal de hacer algo de enfermería, o
• Cargos adicionales por una habitación privada (a menos que sea médicamente necesario).

Medicare ayuda a pagar los servicios de salud mental para pacientes internados en un hospital. Esta atención puede brindarse en un hospital general o en un hospital psiquiátrico.

No hay límite en la cantidad de períodos de prestación al recibir atención en un hospital general. Una persona puede tener varios períodos de beneficios cuando recibe atención en un hospital psiquiátrico. Hay un límite de por vida de 190 días.

A partir del 2026, los beneficiarios de la parte A pagan:

• 1 $, 736 por cada período de beneficios,
• 0 $ de deducible para los días 1-60 de cada período de prestaciones, y
• Pago de coaseguro de 434 $ por día para los días 61-90 de cada período de prestación.

Medicare cubre la atención médicamente necesaria en un centro de enfermería especializada (SNF) si:

• Una persona fue hospitalizada durante al menos tres días consecutivos antes de ingresar en la residencia. Esto no incluye el día del alta,
• Fueron admitidos en el centro poco después de salir del hospital (normalmente dentro de 30 días), y
• La condición por la que se encuentra en el centro de enfermería fue tratada o surgió mientras estaba hospitalizado.

La parte A paga el costo total de los primeros 20 días en un SNF. Durante el 21 al 100 día, el beneficiario de la parte A debe pagar el coseguro. A partir del 2026, la cantidad es 217 $ por día. Medicare no cubre ningún día más allá del 100.º día.

Si alguien deja un SNF y es readmitido en un plazo de 30 días por la misma condición, MEDICARE reanudará la cobertura hasta el 100º día.

Medicare cubre el cuidado de hospicio si alguien está en fase terminal. Esto significa que un médico confirma que la esperanza de vida del paciente es de seis meses o menos. El cuidado de enfermos terminales suele proporcionarse en el hogar de la persona. Sin embargo, los servicios de respiro del cuidado para pacientes internados también están cubiertos. Diferentes partes de Medicare también pueden cubrir lo siguiente:

• Servicios de ama de casa,
• Asesoramiento y
• Algunos medicamentos con receta.

El paciente puede pagar:

• Un copago de hasta 5 $ por cada medicamento recetado y otros productos similares para el alivio del dolor y el control de síntomas mientras usted está en casa, y
• Hasta un 5 % de la cantidad aprobada por MEDICARE para los servicios de respiro del cuidado hospitalario.

Medicare cubre los siguientes servicios de atención médica en el hogar:

• Servicios de enfermería especializada a tiempo parcial o intermitente
• Notificación de asistente de salud a domicilio,
• Terapia física, del habla y del lenguaje, y ocupacional,
• Suministros médicos proporcionados por la agencia de atención médica en el hogar.

Para ser elegible para los servicios de atención médica domiciliaria, una persona debe estar confinada en su hogar. Su médico debe establecer un plan de atención. 

Medicare cubre el 80 % de la cantidad aprobada por Medicare para el equipamiento médico duradero necesario para ayudar a alguien a permanecer en su hogar. También cubre todos los costos de los servicios de atención médica domiciliaria. La tasa a la que se reembolsa a las agencias de atención médica domiciliaria ha sido reducida considerablemente. Como resultado, puede ser difícil localizar un proveedor de servicios de atención médica domiciliaria.

Los servicios de atención domiciliaria estarán cubiertos mientras se necesiten servicios especializados a tiempo parcial o intermitentes debido a que alguien está "confinado en casa". Una persona está confinada en el hogar si:

• Tienen dificultades para salir de su hogar sin ayuda debido a una enfermedad o una lesión,
• No se recomienda que salga de su casa debido a su condición, o
• Normalmente no pueden salir de su casa porque es un gran esfuerzo.

Una persona puede calificar para un asistente personal u otros servicios en el hogar. Los programas estatales que ofrecen estos servicios incluyen:

• Programa de cuidado comunitario del Departamento de Envejecimiento de Illinois
• Programa de servicios en el hogar del Departamento de Servicios Humanos de Illinois