Salud y beneficios

Si está apelando una decisión sobre beneficios Medicaid, lo primero que debe hacer es asegurarse de presentar la apelación a tiempo. Si no lo hace, su apelación será desestimada. 

Por lo general, debe presentar una apelación a una decisión sobre beneficios de Medicaid dentro de los 60 días a partir de la fecha del aviso. Si desea apelar el retraso o la falta de decisión del Departamento de Servicios Humanos (DHS) sobre Medicaid, no hay límite de tiempo.

Si la fecha límite cae en un fin de semana o un feriado, tiene hasta el siguiente día hábil que no sea fin de semana o feriado para presentar su apelación.

Recuerde que es su deber mantener informado al Departamento de Servicios Humanos (DHS) sobre su dirección si se muda. También es su responsabilidad revisar su correo todos los días. Si el DHS tiene comprobantes de que le enviaron un aviso y usted no lo recibió porque no revisó su correo, entonces podría perder su derecho a apelación.

Debe presentar un Aviso de apelación dentro de 60 días a partir de la fecha del aviso de denegación o terminación. La apelación se puede presentar en su oficina local de DHS, de las siguientes maneras:

• Su Centro de Recursos Comunitarios para la Familia local puede proporcionarle un formulario de apelación y le ayudará a completarlo, si lo desea.
• Puede enviar el formulario completo por correo electrónico a [email protected]>
• Puede presentar una apelación escribiendo a la Oficina de Audiencias, 69 W. Washington, 4 piso, Chicago, IL 60602,
• Puede enviar la apelación por fax a la Oficina de Audiencias al 312-793-3387,
• Puede enviar el formulario en línea a través del sistema ABE, o
• Puede llamar al 1-800-435-0774 (TTY: 1-877-734-7429). La llamada es gratuita.

También puede iniciar una apelación escribiendo esta información en una hoja de papel en blanco y firmando y fechando el papel:

• Su nombre,
• Su dirección, 
• Su número de teléfono, 
• Su número de caso del DHS (el mismo número que aparece en su tarjeta médica del DHS), 
• La fecha,
• Que esta apelación se refiere a un problema con su Medicaid caso, y 
• La razón por la que usted está apelando.

Guarde una copia de su aviso de apelación para usted y márcala con la fecha en que la presentó.

Es posible que pueda mantener sus beneficios Medicaid durante la apelación. Para que sus beneficios de Medicaid continúen durante su apelación, debe presentar la apelación antes de la Fecha de Cambio en el aviso por escrito o dentro de los 10 días calendario a partir de la fecha del aviso. El formulario de aviso de apelación tiene una casilla para solicitar que sus beneficios continúen. Si usted presenta una apelación llamando al número de teléfono de la Oficina de Audiencias de Asistencia, puede solicitar continuar recibiendo sus beneficios. Asegúrese de informarles si desea que sus beneficios continúen durante el proceso de apelación.

Revise el expediente de su caso para descubrir qué asunto se relaciona con la apelación. Si es posible, reúna o hable con su trabajador de casos del DHS por teléfono. 

Verifique que se haya programado una conferencia previa a la audiencia. Si no, hable con su trabajador de casos del DHS. A veces, las conferencias previas a la audiencia se pasan por alto o se programan por teléfono. 

Dentro de los 10 días después de que se presente la apelación, debe llevarse a cabo una conferencia previa a la audiencia.

La conferencia previa a la audiencia no es la audiencia final. En esta conferencia, usted puede ver su archivo del caso. Usted podrá discutir su caso con su trabajador de casos del DHS y el supervisor del trabajador de casos.

La decisión en su caso puede cambiarse en esta conferencia previa a la audiencia. El DHS puede estar de acuerdo con usted, puede llegar a un compromiso o se mantendrán en su posición original. Dependiendo de lo que suceda en la conferencia previa a la audiencia, es posible que se le pregunte si desea retirar su apelación. Si eso le sucede, no retire su apelación. Solo retire su solicitud si el DHS acepta hacer un cambio en su caso que resuelva el problema. Si llega a un acuerdo, debe asegurarse de obtener el acuerdo por escrito antes de retirar su apelación.

Debe comenzar a prepararse para su audiencia tan pronto como presente su aviso de apelación. Sería útil escribir lo siguiente:

• El problema o cuestión que usted está apelando,
• Los acontecimientos importantes en la orden en que sucedieron,
• ¿Por qué usted piensa que el DHS está equivocado, y
• Cualquier información incorrecta que utilizó el Departamento de Servicios Humanos (DHS) para decidir su caso.

Si hay testigos que pueden ayudar con su caso, tráigalos a la audiencia. También debe llevar cualquier documentación que le ayude. Los testigos son más útiles cuando usted no está de acuerdo con el DHS sobre algo que se dijo o sucedió, y su testigo estuvo presente.

Usted puede proporcionar información o verificaciones al DHS en cualquier momento durante el proceso de apelación. El DHS debe reconsiderar su elegibilidad según la nueva información. Una solicitud denegada o un caso cancelado puede reabrirse. Si le dicen que tiene que presentar una nueva solicitud, dígale al supervisor que la regla PM 01-07-08 le permite presentar nuevos documentos en cualquier momento durante una apelación que se presentó a tiempo.

Solicitar un aplazamiento

Si es necesario, puede pedir que su audiencia se reprograma para una fecha posterior. Esto se llama un aplazamiento. No tiene que demostrar una "buena causa" o una razón válida para el primer aplazamiento. Si usted solicita otro aplazamiento, debe demostrar una causa justificada. Un ejemplo de una causa justificada es una emergencia familiar.

Si el DHS no aprueba su solicitud en la etapa previa a la audiencia, programará una audiencia justa. En la audiencia, usted tendrá la oportunidad de presentar su caso ante un oficial de audiencias, y el DHS emitirá una decisión por escrito. En la audiencia, usted tiene los siguientes derechos:

• Ser representado por un abogado, amigo o familiar,
• Para presentar testigos,
• Para presentar documentos que apoyen su caso, como registros médicos y las declaraciones de su médico, y
• Tener una adaptación razonable, si es necesario, para participar. 

La audiencia se llevará a cabo en la oficina local de DHS o por teléfono. No hay costo por una audiencia. Alguien que no esté relacionado con su caso llevará a cabo la audiencia. Las personas que estarán en la audiencia son:

• El oficial de audiencias (por teléfono),
• El trabajador social y un supervisor,
• Testigos, y
• Usted y su representante, si tiene uno.

La audiencia podría desarrollarse así:

• El oficial de audiencias explicará el propósito de la audiencia y tratará de describir el problema.
• Todos deben jurar que dirán la verdad.
• El oficial de audiencias le pedirá al trabajador social o al supervisor que explique lo que ocurrió, y presentarán todos los avisos por escrito.
• Después de que cada persona del DHS hable, usted puede hacer preguntas a esa persona.
• Cuando el DHS haya terminado con su caso, usted puede presentar su caso. Esta es su oportunidad de explicar su versión de los hechos de la manera más clara posible. Haga preguntas a sus testigos para que puedan contar con sus propias palabras lo que sucedió. Si tiene documentos que presentar, informe al oficial de audiencias cuáles son, entrégueselos al oficial de audiencias y pida que le devuelvan copias para usted.
• Después de que todos hayan testificado, pídale al oficial de audiencias que le permita hacer una declaración de cierre. Utilice este tiempo para explicar brevemente nuevamente por qué usted cree que el DHS está equivocado.
• El oficial de audiencias tomará una decisión sobre la apelación.

Si gana su apelación, su cobertura Medicaid será retroactiva a:

• la fecha en que la cobertura habría comenzado si su solicitud hubiera sido aprobada, o
• la fecha en que su cobertura no habría finalizado.

Si el oficial de audiencias falla en su contra o usted no está de acuerdo con su decisión, puede presentar una demanda en una Corte de Circuito de Illinois. Debe presentar la demanda a más tardar en 35 días a partir de la fecha en que se le envió la decisión. Este proceso es muy difícil, así que debe hablar con un abogado antes de comenzarlo.

Durante el juicio, usted o su abogado presentarán su caso ante el juez. Luego, el juez decidirá si el DHS y el oficial de audiencias examinaron los hechos de manera justa y aplicaron correctamente la ley. El juez no escuchará nuevas pruebas que no se hayan presentado anteriormente. 

El juez puede aprobar su reclamo, denegar su reclamo o enviar su caso de regreso al DHS para una nueva audiencia.

Más información sobre Iniciar una demanda.