Salud y beneficios

Medicaid es un programa conjunto estatal y federal que cubre los costes médicos de personas con bajos ingreso. Medicaid cubre a niños y adultos de bajos ingreso, con o sin hijos. Existen varios programas de Medicaid diferentes, así como programas médicos financiados por Illinois, entre ellos:

• Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio Medicaid para Adultos,
• All Kids para niños de hasta 19 años,
• YouthCare para niños cuyo cuidado está subvencionado por el Departamento de Servicios para la Infancia y la Familia de Illinois (DCFS) o para niños atendidos por el DCFS mediante tutela Cuando un juez designa a una persona para cuidar a un niño o a un adulto con Discapacidad y Adopción Cuando un adulto se convierte en el Padre o madre conforme a la ley de un menor programas de asistencia,
• Cobertura para jóvenes menores de 26 años que estaban en Medicaid cuando salieron del cuidado de crianza temporal de DCFS a los 18 años o más
• Mamás y bebés, para mujeres embarazadas (hasta 12 meses posparto) y sus bebés,
• AABD Medicaid para personas que tienen 65 años o más, son ciegas o están discapacitadas,
• Planes de salud familiar,
• Beneficios de salud para personas mayores inmigrantes de 65 años o más (pero tenga en cuenta que no se han aceptado nuevas solicitudes desde el 6 de noviembre de 2023)
• Programas de Ahorro de Medicare, que ayudan con las primas de la Parte B de Medicare primas, Dinero que debe pagarse todos los meses, como para el seguro médico
• Solicitantes de asilo no ciudadanos y víctimas de trata, tortura u otros Crímenes graves,
• Programa de cáncer de mama y de cuello uterino,
• Beneficios de salud para trabajadores con discapacidades, y
• Atención para veteranos.

Esta no es una lista completa de los programas médicos disponibles en Illinois. El Departamento de Salud y Servicios Familiares de Illinois (IHFS) tiene una lista completa en su Sitio web.

En Illinois, Medicaid está disponible para las personas que:

• Niños de 18 años o menos,
• Padres y cuidadores responsables de un niño de 18 años o menos,
• Adultos de bajos ingresos de 19 a 64 años,
• Más de 65 años,
• Discapacitado,
• Ciego,
• Embarazada, o
• Adultos jóvenes menores de 26 años que anteriormente estuvieron en cuidado de crianza temporal.

IDHS o HFS deciden si una persona es elegible para Medicaid.

Cada programa médico tiene diferentes límites de ingreso y activos. También tienen reglas diferentes sobre qué tipos de ingreso y bienes cualquier cosa que una persona posea y tenga valor financiero contará para estos límites.

• Para adultos Cualquier persona de 18 años o más , ciudadanos estadounidenses y no ciudadanos elegibles, entre 19 y 64 años y que no tengan Medicare, el límite de ingreso de Medicaid es del 138% del Nivel Federal de Pobreza.
• Para los niños, el límite de ingreso es del 318% del Nivel Federal de Pobreza.
• Para las personas embarazadas y las que han dado a luz recientemente, el límite de ingreso es del 213% del Nivel Federal de Pobreza. Pueden mantener esta cobertura hasta 12 meses después del parto.

No hay límite de activos para estos tres programas de Medicaid.

Para todas estas categorías, Medicaid analizará el tamaño y los ingresos de un hogar en función de cuántas personas presentan la declaración de impuestos, planean Presentar juntas o podrían Presentar juntas. Esto podría incluir, por ejemplo, a hijos adultos que viven con sus padres. Luego analizará el ingreso contable de esos miembros del hogar.

Para adultos que son discapacitados, ciegos o mayores de 65 años (que reciben prestaciones para personas ciegas y discapacitadas (AABD)) y para quienes tienen beneficios de Medicare, existen normas diferentes. Su ingreso contable debe estar por debajo del 100% del Nivel Federal de Pobreza, y no debe tener más de $17,500 de recursos no exentos. Los recursos exentos suelen ser bienes como la vivienda de una persona, un coche individual, artículos personales, otros bienes como pólizas de seguro de vida, espacios para entierro y más. Si alguien en esta categoría supera el límite de ingreso o activos, aún puede calificar para Medicaid con un desembolso. Lea más sobre las normas de ingreso y bienes para la ayuda médica para personas mayores, ciegas y discapacitadas (AABD).

Los adultos trabajadores que son discapacitados, ciegos y menores de 65 años pueden ser elegibles para beneficios sanitarios para trabajadores con discapacidades, que pueden alcanzar hasta el 350% del límite federal de pobreza con un límite de activos de $ 25,000. 

Consulte con IDHS los límites de ingreso y recursos para su tipo de Medicaid. IDHS tiene los estándares actuales que están en vigor.

Si una persona transfiere ciertos tipos de propiedad a otra persona para calificar para Medicaid, podría ser sancionada. Por ejemplo, si una persona solicita cobertura de Medicaid para servicios de cuidados a largo plazo, HFS analizará si ha transferido alguna propiedad, como una casa o efectivo, en los últimos cinco años. Si alguien transfirió una propiedad por menos del valor de mercado durante ese tiempo, puede que no sea elegible para Medicaid para cuidados a largo plazo durante un determinado periodo. Más información sobre la transferencia de propiedad y Medicaid para cuidados a largo plazo.

Solo los ciudadanos estadounidenses y ciertos no ciudadanos, como personas con estado de residente permanente legal (LPR o green card) en EE. UU. desde hace más de cinco años, califican para Medicaid.

Nota: Los requisitos de elegibilidad para no ciudadanos para Medicaid cambiarán en octubre de 2026. Tras el cambio, algunos no ciudadanos que antes calificaban para Medicaid ya no serán elegibles. La elegibilidad de Medicaid estará limitada a las siguientes categorías específicas de no ciudadanos:

• LPRs que han cumplido un período de espera de 5 años,

• Participantes en los programas de reunificación familiar cubano y haitiano, 

• Ciudadanos de los Estados Libremente Asociados (Micronesia, Islas Marshall y Palaos), y

• Niños menores de 19 años bajo el All Kids Program, y personas embarazadas bajo el programa Moms & Babies.

Los no ciudadanos pueden calificar para programas médicos financiados por Illinois, tales como:

• Beneficios médicos para solicitantes de asilo o víctimas de trata, tortura u otros Crímenes graves;
• Programa médico de supervivientes de violencia doméstica; Daño causado por un miembro del hogar o familiar contra otro miembro del hogar o familiar. El daño puede ser una lesión emocional, mental o física.
• Programa médico para enfermedad renal; o
• Personas ya inscritas en Beneficios sanitarios para personas mayores inmigrantes.

Los no ciudadanos de 65 años o más pueden ser elegibles para el programa HBIS de Illinois. Sin embargo, la nueva matrícula para el programa HBIS se ha pausado desde el 2023 de noviembre de 6. Las personas pueden seguir recibiendo beneficios si ya están inscritas.

Las personas que hayan solicitado u obtenido una U-Visa, T-Visa, asilo o estado bajo la Ley de Violencia contra la Mujer (VAWA) también podrían ser elegibles para asistencia médica financiada por el estado.

Si alguien no puede acceder a Medicaid debido a su estado de inmigración, puede que pueda contratar un seguro económico a través del Get Covered Illinois Mercado de Seguros Médicos. La asistencia financiera a no ciudadanos está limitada después del 1 de enero de 2027.

Más información sobre las prestaciones gubernamentales para inmigrantes.

Generalmente, Medicaid cubre los servicios y suministros "médicamente necesarios" para adultos elegibles. Algo se considera "médicamente necesario" cuando un médico u otro profesional sanitario cree razonablemente que un paciente necesita la Notificación para prevenir, diagnosticar, evaluar o tratar una enfermedad, lesión o sus síntomas. Para las personas con Discapacidad, los servicios o suministros suelen ser médicamente necesarios cuando se requieren para diagnosticar, evaluar, tratar o gestionar una Discapacidad. Una discapacidad sustancial que limita funcionalmente a una persona en la realización de actividades importantes de la vida, como caminar, levantar, ver o aprender.

Para ser médicamente necesarios, los servicios o suministros cubiertos también deben: 

• Siga los estándares médicos aceptados y la práctica médica común,
• Debe ser adecuado para la condición del paciente, incluyendo el tipo de atención correcto, la cantidad de atención y la duración del tratamiento.
• Realmente ayuda con la condición o los síntomas del paciente
• Debe basarse en lo que sea mejor para la salud del paciente.

Los servicios o suministros utilizados no deben ser principalmente para la comodidad de otra persona, incluyendo al paciente, médico, cuidador o compañía de seguros.

Cada programa médico de Illinois tiene reglas diferentes sobre lo que cubre. Cada plan debe revisarse cuidadosamente para entender qué se cubrirá. Sin embargo, la mayoría de las personas cubiertas por Medicaid tienen cobertura para:

• Cuidado dental
• Visitas al médico,
• Servicios de emergencia,
• Cuidado ocular,
• Servicios y suministros de planificación familiar,
• Atención hospitalaria,
• Cuidado de enfermos terminales,
• Servicios de atención a largo plazo, como atención especializada en residencia de ancianos,
• Equipos y suministros médicos,
• Cuidado de la salud mental,
• Medicamentos recetados,
• Servicios para el trastorno por consumo de sustancias,
• Servicios de telemedicina,
• Terapias, como la terapia del habla, terapia ocupacional o terapia física, y
• Transporte a los servicios de salud.  

Esta no es una lista completa. Además, algunos servicios pueden tener reglas o límites específicos. Por ejemplo, la atención dental es limitada para los adultos, pero es más completa para los niños.  Es importante revisar los planes de cobertura de Medicaid antes de tomar cualquier decisión médica para asegurarse de que los servicios estén cubiertos. 

Illinois tiene un programa de Medicaid separado para niños menores de 19 años. Generalmente cubre una atención preventiva más completa, como revisiones y vacunas periódicas. Esto se suma a los servicios médicamente necesarios. Más información sobre AllKids. 

Los beneficiarios de Medicaid pueden aprender más sobre su programa médico específico mediante:

• Llamando al número que aparece en su tarjeta médica para preguntar por los beneficios cubiertos,
• Llamar a la Linea directa de Beneficios de Salud de Medicaid al (800) 226-0768, o
• Revisar su manual para miembros, que generalmente se puede encontrar en línea.

Medicaid cubre las recetas médicamente necesarias y algunos productos de venta libre. Algunos medicamentos requieren la aprobación previa de HFS. Más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Illinois Medicaid en el sitio web de HFS.

HFS debe aprobar los medicamentos después de que alguien haya surtido cuatro recetas en 30 días. Este límite generalmente se aplica a los adultos beneficiarios de Medicaid. Actualmente, las recetas para niños menores de 19 años no serán rechazadas debido a esta política. Además, los residentes de Arreglos de Vivienda Integrada Comunitaria (CILAs) o Instalaciones de Vida Apoyada (SLFs) no serán rechazados si HFS tiene registrada en su sistema la situación de vivienda de la persona 

Los siguientes tipos de drogas no requieren aprobación previa:

• Los oncolíticos, que se utilizan para tratar algunos tipos de cáncer,
• Agentes antirretrovirales, que se utilizan para tratar y prevenir el VIH,
• Anticonceptivos,
• Inmunosupresores,
• Medicamentos de venta libre, y
• Artículos no farmacológicos, como tiras reactivas de glucosa en sangre y monitores.

En determinadas situaciones, se concederá una aprobación a corto plazo. Cuando HFS no está disponible para procesar solicitudes, una farmacia puede proporcionar un suministro de emergencia de 72 horas.

Existen varias formas de verificar el estado de una solicitud:

• Los pacientes pueden llamar a la Línea directa de Beneficios de Salud al (800) 266-0768 o (866) 675-8440 (TTY).
• Si alguien usó el Portal de Recetas de Illinois para introducir una solicitud de aprobación previa, puede comprobar el estado de la solicitud en ese sistema.

Más información sobre la Política de Cuatro Recetas.

Posiblemente, dependiendo del programa de Medicaid en el que estén. Los servicios de inscripción de clientes de Illinois determinarán a qué programa de atención gestionada está obligado o es elegible para unirse un solicitante. El beneficiario de Medicaid tendrá la oportunidad de elegir su plan de atención gestionada. En los primeros 90 días tras la inscripción inicial, pueden cambiar de plan una vez. Después de los primeros 90 días, solo pueden cambiar de plan una vez al año. El Sitio web de HFS ofrece más información sobre Illinois Managed Care.

Depende. Algunos médicos no participan en Medicaid. La mayoría de las personas en Illinois que reciben Medicaid están en organizaciones de atención gestionada. Esto significa que probablemente necesitarán elegir una red de médicos y hospitales para acudir con su tarjeta de Medicaid. De lo contrario, elegirán un proveedor de atención primaria (PCP) que ayudará a coordinar su atención. Su médico de cabecera los derivará a especialistas si necesitan ver a uno.

Los beneficiarios recibirán un paquete de inscripción tras comenzar Medicaid que explica el proceso de atención gestionada. El paquete de inscripción explicará las opciones de planes y médicos en su área. Las personas deberían revisar cuidadosamente los planes y elegir el que mejor se adapte a ellas. Una vez elegido un plan, puede que no puedan cambiar de plan hasta el período anual de inscripción abierta. Más información sobre la gestión sanitaria.

Algunos cuidados médicos requieren aprobación previa cuando el paciente tiene un plan de Medicaid. Dependiendo del plan en el que estén, puede que necesiten o no aprobación previa. Si su plan requiere aprobación previa, su médico debe explicar por qué el tratamiento es médicamente necesario. De lo contrario, su médico no recibirá el pago.

Comúnmente se requiere aprobación previa para cuidados no rutinarios o si se necesitan equipos médicos o dispositivos de ayuda.

Las personas también pueden necesitar aprobación previa para ciertos medicamentos con receta. El plan específico de Medicaid indicará si se necesita aprobación previa para atención médica o recetas.

Las personas pueden solicitar Medicaid en línea en el Sitio web de Illinois Solicitud para la Elegibilidad de Beneficios (ABE). También pueden solicitar por correo, en persona en una oficina de IDHS o por teléfono. Las solicitudes en papel pueden encontrarse en el Sitio web de IDHS.

Si alguien es aprobado para Medicaid, recibe una carta por correo con información sobre sus beneficios médicos. Medicaid de Illinois ya no emite tarjetas físicas de Medicaid como antes. Sin embargo, la carta de aprobación puede utilizarse para proporcionar a las consultas médicas y hospitales la información que necesitan para facturar a Medicaid. También se utiliza para mostrar la cobertura de medicamentos con receta y otros cuidados médicos. La mayoría de los proveedores médicos comprueban la elegibilidad actual de una persona consultándola en el sistema de Medicaid.

Si alguien necesita obtener una nueva copia de su carta de aprobación, puede obtenerla a través de su cuenta en línea Gestionar mi caso. O puede ir a la oficina local del DHS para pedir otra copia.

Los programas de atención gestionada suelen proporcionar una tarjeta médica que puede mostrarse a los profesionales médicos.

Más información sobre cómo solicitar Medicaid.

People have a right to appeal A request to change a court's decision any denial When a court rejects or refuses to allow a request; for example, when a judge decides not to grant an attorney's objection. or termination When something ends of Medicaid cover or prior approval for a treatment, prescription, or other medically necessary services. Cuando se deniega una Solicitud de Medicaid, debe presentarse una Apelación dentro de los 60 días siguientes a la fecha de la carta de denegación.

Si se terminan las prestaciones de una persona, el plazo para la apelación también es de 60 días desde la fecha del aviso. Sin embargo, si el beneficiario quiere continuar con los beneficios mientras su Apelación está pendiente, debe Presentar la Apelación antes de la "Fecha de Cambio", o dentro de los 10 días naturales, lo que ocurra más tarde. 

Para calcular el plazo de apelación, la fecha de la carta cuenta como día uno. Por lo tanto, si la carta de denegación de alguien está fechada el 1 de marzo, debe presentar su apelación antes del 29 de abril. Para considerarse presentada a tiempo, la apelación debe tener matasellos antes de la fecha límite, o ser recibida por la oficina del IDHS antes de las 5 del día de la fecha límite. Si la fecha límite cae en fin de semana o festivo, la Apelación debe presentarse antes del siguiente día laborable. 

La carta de denegación o terminación tendrá instrucciones específicas sobre cómo presentar una Apelación. Es importante revisar la carta detenidamente y asegurarse de que una apelación solicitando la continuación de las prestaciones se presente antes de la fecha correcta. Si las instrucciones de Apelación no se incluyeron con la terminación, contacte lo antes posible con la oficina de IDHS que envió la carta para obtener una copia de las instrucciones. La excepción a recibir beneficios médicos continuos mientras hay una Apelación pendiente es si el beneficiario de Medicaid recibió Medicaid temporal porque IDHS no procesó su Solicitud a tiempo.

Infórmese sobre cómo apelar decisiones de Medicaid.

El estado de Illinois y el Sistema de Salud y Hospitales del Condado de Cook (CCHHS) operan un programa de atención gestionada de Medicaid para adultos sin seguro en el condado de Cook llamado CountyCare. Este es un programa de Medicaid a través de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Los beneficiarios de CountyCare reciben atención médica de proveedores del CCHHS y otros.

Para calificar para CountyCare, una persona debe:

• Viva en el condado de Cook,
• Cumpla con los requisitos de ingreso, y
• Ser ciudadano de los Estados Unidos o cumplir con ciertos requisitos de inmigración.

Más información sobre CountyCare.

Sitios web

El Sitio web del Departamento de Salud y Servicios Familiares de Illinois (HFS) tiene información sobre los distintos programas médicos de Illinois. HFS anima a las personas a solicitar y gestionar sus beneficios en línea. No hay sanción por solicitar incluso si alguien no es elegible para beneficios. Las personas pueden utilizar esta herramienta en línea para:

• Compruebe si podrían ser elegible para prestaciones,
• Solicite beneficios,
• Consulte el estado de su Solicitud,
• Ver detalles de los beneficios,
• Informar sobre un cambio,
• Renovar sus beneficios,
• Cargue documentos, y
• Acceda al Sitio web para Apelación una solicitud para cambiar la decisión de una Corte sobre sus prestaciones.

La información sobre otras formas de solicitar beneficios de Medicaid puede encontrarse en el Sitio web del IDHS.

La página de atención al cliente de ABE ofrece recursos, incluyendo una guía del usuario de ABE, una guía de apelaciones de ABE, instrucciones sobre cómo configurar "Administrar mi caso", respuestas a preguntas frecuentes y más. 

Números de teléfono

HFS también ofrece una Linea directa de beneficios donde las personas pueden obtener información sobre:

• Si califican para Medicaid, o
• Si un proveedor de atención médica participa en Medicaid.

La Linea directa para la mayoría de los programas de beneficios está en:

• (866) ALL-KIDS (866-255-5437) gratuito, o
• (877) 204-1012 (TTY).

El DHS puede ayudar a las personas a localizar su oficina más cercana del DHS o proporcionarles otra información sobre beneficios de salud. Se les puede contactar en:

• (800) 843-6154,
• (866) 324-5553 (TTY), o
• En línea usando el localizador de oficinas locales.

Sitios web gubernamentales adicionales

Administración del Seguro Social

Medicare

Medicaid

Departamento de Servicios de Salud y Familia de Illinois

Departamento de Servicios Humanos de Illinois